סכום שיפוי או סכום פיצוי

הוצאות על אשפוז סיעודי יכולות להגיע עד לאלפי שקלים בחודש וקשישים רבים אינם יכולים לעמוד בעול זה, על כן, במדינת ישראל, כל אדם יכול להיות שייך לביטוח סיעודי, אשר יכסה את מרבית הוצאות האשפוז או את רובן.

ביטוח סיעודי ניתן לקבל משלושה גורמים עיקריים: הביטוח הלאומי, קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות.

בשונה מהמוסד לביטוח לאומי, המאפשר קבלת גמלת סיעוד המתבטאת בשעות סיוע יומיומיות (בעיקר), גם דרך קופות החולים וגם דרך חברות הביטוח הפרטיות, ניתן לקבל החזר כספי. קבלת ההחזר תלויה בסוג הפוליסה ומחייבת עמידה בתנאים מסוימים שיוזכרו בהמשך.

החזר מסוג שיפוי או פיצוי

שני מונחים בעלי צליל זהה, אך בעלי משמעות שונה לחלוטין. גם המונח "שיפוי" וגם המונח "פיצוי" מתייחסים לגובה החזר המגיע ללקוח על ידי חברות הביטוח, אך בעוד המונח "שיפוי" מתייחס להחזר עד גובה הנזק, "פיצוי" הוא החזר עד גובה הסכום אותו קבעה חברת הביטוח בפוליסה.

מהו שיפוי?

"שיפוי" הוא מתן סכום כספי ללקוח, שמטרתו החזרת הלקוח למצבו הקודם, לפני שהוא היה זקוק לכספי הביטוח. סכום ה"שיפוי" הניתן הוא לכל היותר בגובה הנזק, והוא לעולם לא יעלה על גובה הביטוח המוסכם מראש (סכום זה נע בין 5,000 ל-7,000 ₪, תלוי בחברת הביטוח). יותר מכך, גם במידה והלקוח מבוטח במספר פוליסות ביטוח המאפשרות לו לקבל החזר מסוג "שיפוי", ההחזר אותו הוא יקבל לא יחרוג מסך ההוצאות של הלקוח. על מנת לקבל את סכום ה"שיפוי", על הלקוח להציג בפני חברת הביטוח קבלות על תשלומים שבוצעו.

מהו פיצוי?

"פיצוי" הוא סכום קבוע אותו משלמת חברת הביטוח. סכום ה"פיצוי" נקבע בפוליסה עליה חתומים הלקוח וחברת הביטוח. ה"פיצוי" אינו תלוי בהוצאות הכספיות של המטופל, והוא יכול לעלות על הוצאות אלו, או להיות נמוך מהן. דרישת "פיצוי" אינה מצריכה הצגת קבלות, אלא, היא מחייבת עמידה בתנאי הביטוח בלבד. במקרה של "פיצוי", זכאי המבוטח לקבל סכום חודשי קבוע או סכום כסף חד פעמי מחברת הביטוח, גם אם הוא מקבל סכומי כסף נוספים ממקורות אחרים.

מה עדיף?

ל"פיצוי" יתרון אחד ברור: ישנן הוצאות אשר לא ניתן להנפיק להן קבלות, כגון, אובדן שכר ושעות עבודה. במקרים כאלו, לפוליסות ביטוח המציעות "פיצוי" ולא "שיפוי", יתרון בולט. לעומת זאת, בעוד ה"פיצוי" אותו מקבל המבוטח נמשך כל עוד הוא נמצא במצב סיעוד, בהחזר מסוג "שיפוי", סכום ההוצאה הכולל מוחזר, גם אם אין הקשיש במצב סיעודי. בנוסף, ההבדל בין סכום הפוליסה המשולם על ידי הלקוח, מושפע מסוג ההחזר: "שיפוי" או "פיצוי", כאשר לרוב, פוליסה מסוג "שיפוי" נמוכה יותר בעלותה, מאשר פוליסה מסוג "פיצוי".

התנאים לקבלת החזר או גמול סיעוד מחברות הביטוח

בין אם מדובר בהחזר מסוג "שיפוי" או בין אם מדובר בהחזר מסוג "פיצוי", על מנת לקבל תגמול מחברות הביטוח, על הקשיש להיחשב כתשוש נפש או כסיעודי, דהיינו, עליו לעמוד במבחן תלות, הבוחן את הצורך שלו בעזרת הזולת בעת ביצוע 6 פעולות יומיומיות בסיסיות. גובה התגמול מושפע מרמת הסיעודיות של הקשיש.

תקופת הכשרה

בכדי להיות זכאי לתגמול מחברת הביטוח, על הקשיש לעמוד בתקופת הכשרה שנמשכת כשלושה חודשים. בתקופה זו, על המבוטח לשלם את סכום הפרמיה החודשית מבלי לקבל תמורה, יתרה על כך, קשיש אשר הפך סיעודי בתקופת ההכשרה, אינו זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח.

תקופת המתנה

על מנת לקבל החזר מחברות הביטוח, על הלקוח לעמוד בתקופת המתנה שאורכה הממוצע עומד על שלושה חודשים. בתקופה זו, המבוטח אינו מקבל תגמול מחברת הביטוח, ועליו לשלם את הוצאות האשפוז שלו באופן עצמאי, במקביל לתשלום פרמיית הביטוח.

לסיכום, ההבדלים בין החזר סכום "שיפוי" והחזר "פיצוי" יכולים לעמוד, לעיתים, על מאות ואלפי שקלים, ולכן, חשוב להכיר מושגים אלו ולברר מול חברות הביטוח מהו סוג ההחזר אותו הם מציעים בפוליסה, ומהם התנאים המדויקים לקבלתו. במקרים של ביטוח סיעודי, חשוב לברר האם ה"שיפוי" או ה"פיצוי" המוצעים כוללים גם אשפוז במוסד סיעודי או פיצוי לבני משפחת הקשיש המלווים אותו במיטת חוליו.




לייעוץ טלפוני חינם התקשרו


073-7020543

סגור לתגובות.