מגורים בבית אבות והזכאות לגמלת סיעוד

גמלת סיעוד מיועדת לקשישים המתקשים בביצוע פעולות היום יום ואשר מתגוררים בקהילה ומנהלים אורח חיים עצמאי. החוק קובע כי קשיש השוהה בבית אבות סיעודי או במחלקה סיעודית בבית אבות רגיל לא יהיה זכאי לקבלת הקצבה.

מסתבר כי המוסד לביטוח לאומי עשוי להחיל את ההגדרה של מוסד או מחלקה סיעודית גם על מסגרות שאינן עומדות באופן מלא בקריטריונים, ובכך לשלול את זכאותם של דיירי מסגרות אלה לגמלת סיעוד. פסק דין שניתן בפברואר 2013 מנסה להגדיר בצורה טובה יותר מהי מסגרת סיעודית, ובאילו נסיבות זכאי המוסד לביטוח לאומי לשלול זכאותו של קשיש לגמלת סיעוד.

זכאות לגמלת סיעוד

בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, זכאים קשישים המוגדרים כ"סיעודיים" לגמלת סיעוד. הזכאות ניתנת לקשישים המתגוררים בקהילה (בבית, או במסגרת בה לא ניתנים שירותי סיעוד). הגדרתו של קשיש כ"סיעודי" נקבעת באמצעות מבחן ADL הנערך בבית הקשיש על ידי איש מקצוע הבוחן את תפקודי הקשיש בפועל. גמלת הסיעוד איננה גמלה המשולמת בכסף, אלא בזכאות למימון מטפל או מטפלת סיעודיים על ידי המדינה.

בהתאם לחוק, לא זכאים לגמלת סיעוד קשישים השוהים במחלקה סיעודית בבית אבות או בבית אבות סיעודי. החוק מגדיר מחלקה סיעודית ככזו אשר דייריה זקוקים לטיפול סיעודי והינם סיעודיים או תשושים. הגדרה זו הותירה עד כה מקום לפרשנות רחבה למוסד לביטוח לאומי, פרשנות שפסק הדין החדש הגדיר מחדש וצמצם את היקפה.

פסק הדין החדש – פליציה גורה נגד המוסד לביטוח לאומי

התובעת במקרה זה, קשישה בת 94 , צלולה ועצמאית באופן חלקי. זקוקה לעזרה בעיקר ברחצה והלבשה ומסוגלת לניידות בכוחות עצמה בעזרת הליכון. הקשישה עברה מבחן ADL בו נקבע כי היא זכאית לגמלת סיעוד.

בשנת 2007 השתלבה הקשישה במסגרת של דיור מוגן בהרצליה. במעון זה היא שולבה בסוג דיור הנקרא "דיור נתמך". מסגרת דיור זו נותנת מעט יותר עזרה מדיור מוגן רגיל בו אין כל עזרה סיעודית, אך עזרה זו הינה מצומצמת ואינה מגיעה להיקף העזרה הניתנת לדיירי מחלקות סיעודיות בבתי אבות.

עם שילובה של הקשישה במסגרת הדיור המוגן בדק המוסד לביטוח לאומי את זכאותה לגמלת סיעוד, ולאחר שנוכח כי המחלקה בה היא שוהה אינה מחלקה סיעודית, אישר את זכאותה לגמלה, והתובעת נעזרה במטפלת סיעודית.

בשנת 2011 בבדיקה חוזרת, שינה המוסד לביטוח לאומי את דעתו וקבע כי מאחר ובמחלקה בה שוהה הקשישה דרים גם דיירים תשושים הרי שמחלקה זו עומדת בקריטריונים של מחלקה סיעודית, ובכך שלל לאלתר את המשך זכאותה לגמלה.

התובעת עתרה לבית המשפט בטענה כי היא אינה שוהה במחלקה סיעודית ולכן זכאית לגמלה. בדיון ראשון בבית הדין לעבודה קבע בית המשפט כי התובעת שוהה במחלקה העומדת בקריטריונים שקבע החוק להגדרת מחלקה סיעודית וקבע כי הקשישה לא תהא זכאית להמשך קבלת הגמלה. פסק הדין החדש ניתן בבית הדין הארצי לעבודה, לאחר שהקשישה ערערה על החלטת בית הדין לעבודה.

פסק הדין קיבל את טענותיה של התובעת:

  • לא ניתן לקבוע אם מחלקה הינה מחלקה סיעודית רק לפי מאפייני דייריה.
  • ביטוח לאומי טען כי המחלקה בה שוהה הקשישה נמצאת תחת פיקוח משרד הרווחה ולכן עומדת בקריטריונים שקבע החוק. בית המשפט שלל טענה זו וקבע כי מחלקה סיעודית "תקנית" הינה מחלקה הנמצאת בפיקוח משרד הבריאות ולא משרד הרווחה.
  • בית המשפט קבע כי מחלקה סיעודית תחשב ככזו לצורך שלילת קצבה רק אם המחלקה מספקת לדיירים שירות סיעודי מלא, הווה אומר: מטפלת המגיעה מדי יום למספר שעות, אחות ורופא צמודים למחלקה ועוד. כל עוד המחלקה בה שוהה הקשיש אינה מספקת מענים אלה, כמו במקרה דנן, לא ניתן להחילה בהגדרה של מחלקה סיעודית.

בכך מגן פסק הדין על קשישים השוהים במסגרות סיעודיות באופן חלקי או במסגרות לא סיעודיות בפיקוח של המדינה, ומבטיח זכאותם המלאה לגמלה.




לייעוץ טלפוני חינם התקשרו


073-7020543

הפוסט הזה פורסם בתאריך בתי אבות, סיעוד. קישור קבוע.

סגור לתגובות.