מקרי הסיעוד קורים לרוב בגילאי הזיקנה, אך יכולים לקרות גם כתוצאה מתאונה או ממחלה בגילאים צעירים יותר. מצב סיעודי נחשב כאשר האדם אינו מתפקד לבדו וכאשר הוא מתקשה או אינו מסוגל לבצע פעולות בסיסיות כגון:
- אכילה ושתיה
- הלבשה
- רחצה
- שליטה על סוגריו
- שכיבה וקימה
- אינו מסוגל ללכת לבדו
מהו ביטוח סיעודי?
חברות הביטוח למיניהן באות להציע ביטוח סיעודי, תמורת תשלום חודשי קבוע. התכנית כוללת תשלום למבוטח בגין הוצאות על טיפול סיעודי, אשפוז סיעודי או מטפל סיעודי צמוד.
כל חברת ביטוח מציעה ביטוחי סיעוד שונים, ודורשת למינימום של מספר פעולות אותן התובע אינו מסוגל לבצע. חברה אחת יכולה לדרוש מספר כזה של פעולות לעומת חברה אחרת שדורשת מספר אחר של פעולות. ישנן חברות ביטוח אשר רואות באדם סיעודי כמי שהוגדר רשמית על ידי הרופא כתשוש נפש ושאינו מסוגל לתפקד לבדו עקב כך.
מה כולל ביטוח סיעודי?
בתוך תכניות הביטוח הסיעודי קיימים מספר מסלולים שנקבעו מראש עוד בטרם החלה תקופת הביטוח. דברים אלה נחתמים על ידי המבוטח בשעת רכישת ביטוח הסיעוד ועל ידי חברות הביטוח.
קיימות שתי אפשרויות לקבלת התגמול:
- פיצוי חד פעמי או חודשי, על פי הסכם שנקבע מראש והוא לא תלוי בסכום ההוצאות שמשלם המבוטח.
- שיפוי – החברה תשתתף בהוצאות על הטיפולים הסיעודים או על אשפוז במוסד סיעודי. כמובן שמסגרת סכום החזרי ההוצאות תהיה קבועה מראש.
המקרים בהם ניתנים תגמולים מהביטוח הסיעודי
חברות הביטוח משלמות גמלות סיעוד עבור מבוטחים אשר הגיעו למצב בו הם נזקקים לתמיכה כספית עבור ההוצאות על טיפולים סיעודיים, אשפוז סיעודי או תמיכה סיעודית צמודה. אותם מבוטחים אינם מסוגלים מבחינה פיזית או נפשית לבצע מספר פעולות מתוך רשימת הפעולות הבסיסיות, אותן אנו מבצעים במהלך היום יום, כגון: שכיבה וקימה מהמיטה, שליטה על סוגרים, אכילה עצמאית, שתיה, רחצה והלבשה.
כל חברת ביטוח מציבה את הקריטריונים שלה לקבלת התמלוגים.
סיבות לדחיית הבקשה לגמלת סיעוד
- המבוטח לא נחשב לחולה סיעודי. הוא אינו עומד בקריטריונים שאותם כולל הביטוח הסיעודי אותו רכש.
- החברה מחתימה את המבוטח על הצהרת בריאות אשר כוללת שאלות אודות עברו הבריאותי ואודות מצבו הנוכחי. הדברים עוברים למחלקת "חיתום רפואי" של חברת הביטוח, שתפקידה לאשר את הצטרפותו של האדם המבקש להיות מבוטח בתכנית. במידה והמבוטח החסיר פרטים אודות מצבו הרפואי והתעלם או הסתיר דברים, וחברת הביטוח גילתה זאת בעת הגשת התביעה לביטוח סיעודי, החברה מסרבת לתשלום הגמלה הסיעודית. ישנן פעמים חריגות בהן חברות הביטוח מבטלות לאלתר את התכנית.
- תכניות הביטוח הסיעודי כוללות לרוב נושא של "החרגה", כלומר האדם מבוטח בתכנית הביטוח הסיעודי פרט לאותה בעיה שהייתה לו בעבר. במידה והמבוטח מגיע למצב סיעודי בעקבות אותה בעיה מהעבר, חברות הביטוח יידחו את בקשתו לקבלת גמלת סיעוד. כמובן שמצב זה ייתאפשר כאשר המבוטח חתם על סעיף ההחרגה ומודע לו עוד בטרם החלה תקופת הביטוח.
הגשת ערעורה על החלטה של חברות הביטוח
כאשר המבוטח אינו מקבל גמלת סיעוד בעקבות סירוב חברת הביטוח, יש באפשרותו לגשת לעורך דין מטעמו ולערער בבית משפט על החלטת חברת הביטוח. המבוטח רשאי להגיש דו"ח רפואי המאשר כי מצבו אכן סיעודי.
חשוב להכיר ולדעת: לכל אחד חשוב שיהיה ביטוח סיעודי לכל מקרה. עלינו להיות מודעים לכל העובדות הנזכרות למעלה עוד בטרם נחתום על תכנית ביטוח ובעת הגשת התביעה.