שרותים סיעודיים לא נכללו בעבר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר קבע את השרותים הרפואיים שהמדינה מחויבת להעניק לתושביה דרך קופות החולים.
למרות זאת, במרוצת השנים הבינו קופות החולים את הצורך בביטוח סיעודי בקופות החולים, בעיקר עקב העלייה בתוחלת החיים שמביאה לעלייה במספר האנשים הקשישים שמצויים במצב סיעודי ואשר נזקקים לעזרה בפעולות הבסיסיות ביותר.
לפיכך כל קופת חולים הציעה ביטוח סיעודי במסגרת הביטוחים המשלימים (השב"ן). אבל הכללת הביטוח הסיעודי בין שאר הביטוחים העלתה התנגדויות רבות, וכך בשנים האחרונות החלו קופות החולים להפריד את הביטוח הסיעודי משאר הביטוחים המשלימים.
ביטוח סיעודי הוא סוג הביטוח היחיד אשר מממן הוצאות אשפוז בבית חולים סיעודי, או אחזקת מטפלת סיעודית בבית בעקבות מחלה, נכות או כל בעיה רפואית אחרת. ביטוח חיים, ביטוח מנהלים וביטוחים אחרים אינם מכסים את ההוצאות הרבות שלהם נזקק החולה הסיעודי. הביטוח הלאומי מממן לעתים קצבת סיעוד, אך ישנם תנאים מחמירים לקבלתה והיא אפשרית רק מגיל מסוים.
מה מציעות קופות החולים השונות?
קופות החולים מציעות מסלולי ביטוח שונים, אשר מבטיחים מימון לחולים סיעודיים בנוסף על תשלומי הביטוח הלאומי, במידה וישנה זכאות לתשלום קצבת סיעוד.
קופות החולים עובדות כקבוצת ביטוח אל מול חברות הביטוח, והן אלה שמגבשות את תנאי הביטוח עבור החברים ודואגות לתבוע את חברת הביטוח במקום החברים. כיוון שמדובר בביטוח קבוצתי, סכום דמי הביטוח נמוך יחסית, ,והוא נקבע בהתאם לגיל המבוטח.
כל קופת חולים מציעה מסלולי ביטוח סיעודי שונים מעט, אשר כוללים סוגים שונים של טיפול או השגחה סיעודית, טיפולים משלימים, שירותי אחות פרטית בבית החולים, החזר דמי אשפוז ועוד. לפני שמחליטים על ביטוח סיעודי, כדאי לבדוק את התנאים של כל פרמיה, כולל דמי ביטוח, תקופת כיסוי במצב סיעודי, תקרת הכיסוי לכל תחום, דמי השתתפות עצמית ועוד.
קופ"ח מכבי- עובדת עם חברת "כלל ביטוח"
קופ"ח כללית- עובדת עם חברת הביטוח "דקלה"
קופ"ח לאומית- עובדת עם חברת הביטוח "הראל"
קופ"ח מאוחדת- עובדת עם חברת הביטוח "הפניקס".
ביטוח של קופת חולים לעומת ביטוח פרטי
כפי שאמרנו, היתרונות של ביטוח באמצעות קופות החולים הם העלות הנמוכה וכן הייצוג של קופת החולים אל מול חברת הביטוח בהשגת תנאים טובים עבור החברים וכן סיוע במקרה של תביעה לביטוח סיעודי.
אבל ישנם גם חסרונות לביטוח דרך קופת החולים:
- תנאי הפרמיה משתנים מדי כמה שנים, דבר שעלול לגרום לחוסר יציבות ולעליית מחירים באופן לא מתוכנן.
- לרוב קופות החולים מציעות הסדר שיפוי- כלומר החזר כספי על סמך הוצאות סיעודיות מוכחות. לכן אם האדם הנסעד מטופל על ידי בני משפחתו, הוא לא יזכה להחזר כספי על מצבו.
- תקופת הביטוח הסיעודי מוגבלת למספר שנים, לרוב 3 שנים. כיום רבים מהקשישים הנמצאים במצב סיעודי חיים שנים ארוכות במצב זה, וכיוון שהביטוח הסיעודי של קופות החולים אינו מכסה את ההוצאות לאורך זמן, הם נאלצים לפנות לביטוח פרטי שעלותו יקרה מאוד כאשר מתחילים אותו במצב סיעודי.
- גובה ההשתתפות בעלויות, תקרת השיפוי היא לעתים נמוכה יחסית להוצאות בפועל, והחולה הסיעודי נאלץ לשלם כסף רב מכיסו. בחלק מן הפעמים הוא מתבקש לשלם דמי השתתפות עבור הוצאות רבות.
- מעבר מקופת חולים אחת לאחרת עלול לעלות ביוקר, כיוון שהביטוח מתחיל גם הוא מחדש- כל קופת חולים עובדת עם חברת ביטוח אחרת. לכן לא נשמרות זכויות הותק , כמו גם ההגדרות והזכויות הרפואיות שמשתנות במעבר בין ביטוח אחד למשנהו.