תביעה לביטוח סיעודי יכולה להיעשות בשני מישורים:
- פנייה לביטוח הלאומי ותביעה למימון שעות חוק סיעוד על פי החוק, או לחילופין לפי קידוד המצב הבריאותי מנטאלי של הקשיש, שייעשה באמצעות משרד הבריאות. קידוד זה מקנה סבסוד מסוים, במקרה של מגורים בבית אבות סיעודי אשר מוכר בידי משרד הבריאות.
- פנייה למימוש תביעה מול חברת ביטוח פרטית, במידה וקיימת פוליסת ביטוח סיעודית פרטית, אשר נחתמה מבעוד מועד.
הפעלת הביטוח הסיעודי דרך חברות הביטוח:
- באם חלה הידרדרות מנטאלית עקב אלצהיימר או דמנציה, אשר פוגעת בתפקודו היומיומי של התובע ומונעת ממנו להיות עצמאי וכשיר. מצב זה נקרא בעגה הרפואית תשוש נפש, אף על פי שישנם תשושי נפש אשר מסוגלים פיזית להיות עצמאיים, אך מנטאלית נבצר מהם להיות כאלו.
- באם התובע תלוי בסיוע חיצוני בביצוע פעולות יומיומיות מסיימות כגון רחצה, האכלה או הלבשה, אם כי סעיף זה משתנה בהתאם לכל חברת ביטוח ובהתאם לכל פוליסת ביטוח. בדרך כלל מפורטות כשש פעולות יומיומיות נפוצות ומתוכם על התובע לא להיות מסוגל לבצע כמחציתן.
התגמול בעבור פעלת הביטוח הסיעודי יכול להתבצע חודשית, על סמך קצבה מוסדרת, או כסכום חד פעמי של פיצוי, או באמצעות סבסוד הוצאות מסוימות המסייעות לתובע כאדם סיעודי (מטפל סיעודי, ציוד ועוד), או כל כיסוי כספי אשר הוסכם מראש על גבי הפוליסה לכשנחתמה.
דחיית תביעה לביטוח סיעודי
- סעיף סייג אשר לטענת חברת הביטוח קיים בפוליסה, גם אם הוכח כי התובע הינו סיעודי לצורך העניין. סעיף זה, אמור כביכול לבטל את מחויבות חברת הביטוח לשפות או לפצות את התובע בגין מצבו הסיעודי באשר הוא.
התופעה קיימת והסיבה נפוצה, אך בדרך כלל בתי המשפט אינם מקבלים אותה ומורים לחברת הביטוח לפצות את התובע לאלתר. לכן חשוב, שאם קיים סעיף סייג שכזה, על המבוטח להבינו לחלוטין, מבעוד מועד, על מנת לא להיגרר לעוגמת נפש כספית ונפשית לכשיזדקק להפעלה של פוליסת הביטוח.
- הגדרה "אפורה" מדי של מצבו הסיעודי של התובע, אשר גם אם לכאורה מתאים הוא להגדרה של אדם סיעודי על פי הפוליסה, הלכה למעשה, די באותיות הקטנות, המחדדות את ההגדרה, בכדי להקשיח הקריטריונים להגדרה הסיעודית.
- סירוב של חברת הביטוח לשלם בעבור הסיוע הסיעודי בתואנה כי התובע החסיר מהם מידע רפואי עוד בשלב החתימה. נושא זה בעייתי, מכיוון שהוא יכול לקרות כתוצאה משלושה מצבים עיקריים:
– המבוטח כלל לא ידע על קיומו של ליקוי רפואי זה או אחר בעת החתימה על הפוליסה ולכן לא הצהיר עליו בהצהרת הבריאות טרם החתימה.
– הסתרת מידע בכוונה תחילה בידי המבוטח.
בכל מקרה של הפעלת פוליסת ביטוח פרטית, עקב הגדרת מבוטח כסיעודי, רצוי לקרוא בין השורות ואף במקרים מסוימים להיעזר בעורך דין על מנת לקבל את זכויות המבוטח הסיעודי כשמגיעה העת והסיוע הכספי דרוש.
לייעוץ טלפוני חינם התקשרו
073-7020543
