תביעה לביטוח סיעודי

תביעה לביטוח סיעודי יכולה להיעשות בשני מישורים:

• פנייה לביטוח הלאומי ותביעה למימון שעות חוק סיעוד על פי החוק, או לחילופין לפי קידוד המצב הבריאותי מנטאלי של הקשיש, שייעשה באמצעות משרד הבריאות. קידוד זה מקנה סבסוד מסוים, במקרה של מגורים בבית אבות סיעודי אשר מוכר בידי משרד הבריאות.
• פנייה למימוש תביעה מול חברת ביטוח פרטית, במידה וקיימת פוליסת ביטוח סיעודית פרטית, אשר נחתמה מבעוד מועד.

הפעלת הביטוח הסיעודי דרך חברות הביטוח:

הפעלה זו תתבצע בהתאם לתנאי פוליסת ביטוח סיעודי בחברות הביטוח, כפי שנחתמו מכבר ובתנאי שהתובע אכן עונה על הקריטריונים של אדם במצב סיעודי. קריטריונים אלו נחלקים לשניים:

• באם חלה הידרדרות מנטאלית עקב אלצהיימר או דמנציה, אשר פוגעת בתפקודו היומיומי של התובע ומונעת ממנו להיות עצמאי וכשיר. מצב זה נקרא בעגה הרפואית תשוש נפש, אף על פי שישנם תשושי נפש אשר מסוגלים פיזית להיות עצמאיים, אך מנטאלית נבצר מהם להיות כאלו.
• באם התובע תלוי בסיוע חיצוני בביצוע פעולות יומיומיות מסיימות כגון רחצה, האכלה או הלבשה, אם כי סעיף זה משתנה בהתאם לכל חברת ביטוח ובהתאם לכל פוליסת ביטוח. בדרך כלל מפורטות כשש פעולות יומיומיות נפוצות ומתוכם על התובע לא להיות מסוגל לבצע כמחציתן.

התגמול בעבור פעלת הביטוח הסיעודי יכול להתבצע חודשית, על סמך קצבה מוסדרת, או כסכום חד פעמי של פיצוי, או באמצעות סבסוד הוצאות מסוימות המסייעות לתובע כאדם סיעודי (מטפל סיעודי, ציוד ועוד), או כל כיסוי כספי אשר הוסכם מראש על גבי הפוליסה לכשנחתמה.

דחיית תביעה לביטוח סיעודי

חשוב לזכור, כי מאחורי כל פוליסת ביטוח סיעודי, בין אם משווקת בידי קופות החולים ובין אם ישירות, עומדת חברה מסחרית אשר איננה ממהרת לשלם כספי הפיצוי במקרים של תביעה לגמלת סיעוד דרכן. למעשה, ישנן צורות דחיית תביעה רבות, אך ישנן 3 סיבות עיקריות לדחייה:

• סעיף סייג אשר לטענת חברת הביטוח קיים בפוליסה, גם אם הוכח כי התובע הינו סיעודי לצורך העניין. סעיף זה, אמור כביכול לבטל את מחויבות חברת הביטוח לשפות או לפצות את התובע בגין מצבו הסיעודי באשר הוא.

התופעה קיימת והסיבה נפוצה, אך בדרך כלל בתי המשפט אינם מקבלים אותה ומורים לחברת הביטוח לפצות את התובע לאלתר. לכן חשוב, שאם קיים סעיף סייג שכזה, על המבוטח להבינו לחלוטין, מבעוד מועד, על מנת לא להיגרר לעוגמת נפש כספית ונפשית לכשיזדקק להפעלה של פוליסת הביטוח.

• הגדרה "אפורה" מדי של מצבו הסיעודי של התובע, אשר גם אם לכאורה מתאים הוא להגדרה של אדם סיעודי על פי הפוליסה, הלכה למעשה, די באותיות הקטנות, המחדדות את ההגדרה, בכדי להקשיח הקריטריונים להגדרה הסיעודית.

גם במקרים כאלו של דחיית פוליסת ביטוח סיעודי, בתי המשפט נוהגים לפסוק לטובת התובע, בשל חוסר הבקיאות המקצועית של המבוטחים בדקויות האותיות הקטנות והבנת משמעויותיהן המשפטיות.

• סירוב של חברת הביטוח לשלם בעבור הסיוע הסיעודי בתואנה כי התובע החסיר מהם מידע רפואי עוד בשלב החתימה. נושא זה בעייתי, מכיוון שהוא יכול לקרות כתוצאה משלושה מצבים עיקריים:

–  המבוטח כלל לא ידע על קיומו של ליקוי רפואי זה או אחר בעת החתימה על הפוליסה ולכן לא הצהיר עליו בהצהרת הבריאות טרם החתימה.

–  הליך מתן הצהרת הבריאות נעשה באופן שטחי, רק באמצעות ראיון המבוטח ללא כל החתמה על טופס סודיות רפואית או ללא בדיקה מקיפה בתיקיו הרפואיים השונים.

–  הסתרת מידע בכוונה תחילה בידי המבוטח.

במקרה סירוב שכזה עשויה חברת הביטוח אף להתנער לחלוטין מפוליסת הביטוח בתואנה כי נבנתה ונחתמה במרמה. סירוב שכזה הינו הכי בעייתי מבחינה משפטית, מכיוון שלא תמיד ניתן להוכיח כי השמטת המידע נעשתה בתום לב או ללא ידיעת המבוטח התובע.

בכל מקרה של הפעלת פוליסת ביטוח פרטית, עקב הגדרת מבוטח כסיעודי, רצוי לקרוא בין השורות ואף במקרים מסוימים להיעזר בעורך דין על מנת לקבל את זכויות המבוטח הסיעודי כשמגיעה העת והסיוע הכספי דרוש.